维持性血液透析患者认知障碍情况及其影响因素：一项多中心横断面研究
慢性肾脏病（CKD）因其高发病率和高患病率，现已成为全球范围内的严重公共卫生问题，第六次中国慢性病及危险因素监测结果显示，截至2023年中国CKD的患病率为8.2%，全国约有患者1.32亿人［1］，需行维持性血液透析（MHD）的患者达85.08万人［2］。因CKD起病隐蔽，估计未来MHD患者群体仍将持续增长。在CKD的早期阶段，肾功能下降与认知障碍之间联系密切［3］，随病情进展，认知障碍的患病率可达10%~40%［4］，行MHD的患者认知障碍发病率显著高于一般人群，既往研究表明，这一比例可能高达80%［5-7］。目前诊断认知障碍主要通过病史采集和体格检查，并结合神经心理学测试完成［8］，这一方法可靠性较高，但会受患者依从性、文化程度及对认知障碍诊断的羞耻感等因素影响，且通常需神经内科医师协助，短时间完成评估和诊断的难度较大。探究认知障碍可能的影响因素，针对影响因素制订简便易行的预测模型可对认知障碍的快速评估和诊断提供帮助。
α-Klotho与β-Klotho属于同一蛋白质家族，均可在血液及脑脊液中被检出，α-Klotho是一种多功能蛋白质，可参与调节磷酸盐代谢［9］、细胞内信号传导通路［10］、预防神经退行性疾病［11］等多种生理功能。β-Klotho的生理功能尚不明确，针对其与认知障碍之间的相关性研究仍然较少。成纤维细胞生长因子23（FGF-23）会损伤血管内皮及海马区神经元［12-13］，正常生理情况下，FGF-23的表达被α-Klotho所抑制［14］，但MHD患者常合并α-Klotho水平降低，因此MHD患者可能存在高水平FGF-23表达，从而影响患者认知功能。罹患认知障碍的患者通常会在记忆、语言、定向、视空间与执行能力等方面遭受不同程度的损害［15］，严重影响日常生活独立性和治疗依从性，加之我国人口基数大，CKD患病率高，MHD患者数量呈逐年增长趋势，故早期预防、早期诊断对于改善患者生命质量，减缓认知能力下降，延长寿命，减轻社会及患者家庭负担有着重要意义。目前针对MHD患者认知障碍的研究仍然较少，影响因素尚不明确。因此本研究将收集MHD患者的认知障碍情况、近期睡眠情况、独立生活能力、α-Klotho、β-Klotho、FGF-23及其他易获得的临床指标，分析上述指标与认知障碍的相关性，为MHD患者认知障碍的早期发现和快速评估提供新思路。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用方便抽样法，选取2023年4月—2024年4月在石河子市3家血透中心（包括石河子大学第一附属医院肾病内科、石河子市人民医院肾病内科、朗肾血液透析中心）行MHD的患者。纳入标准：年龄≥18岁，透析龄≥3个月，MHD充分性达标［单室尿素清除指数（spKt/V）≥1.2］，可配合且愿意接受认知功能测评的患者。排除标准：受教育程度为小学以下、失明等无法完成量表的患者；入选前1个月内有手术、脑创伤、严重感染的患者；有肝性脑病、恶性肿瘤、精神疾病、脑出血、脑梗死、痴呆病史的患者。所有纳入患者签署知情同意书，自愿加入研究项目。本研究符合赫尔辛基宣言，已通过石河子大学第一附属医院伦理委员会批准（编号：KJ2023-094-01）。
1.2 方法
1.2.1 一般资料：收集患者一般资料。
1.2.2 认知障碍评估：蒙特利尔认知量表（MoCA）灵敏度较高［16］，对重度认知障碍的总体预测能力较强［17］。因此本研究选用MoCA评估患者的认知功能。MoCA中确定了多个领域，包括记忆、视觉空间能力、执行功能、语言、注意力、工作记忆以及对时间和地点的定位。受教育年限<12年的被测对象在总分上额外加1分，MoCA总分为0~30分，分数越低代表认知功能越差，其中认知正常评分为≥26分，轻度认知障碍为18~25分，中度认知障碍为10~17分，重度认知障碍为<10分。
1.2.3 睡眠质量评估：阿森斯失眠量表（AIS-8）是一项自评问卷，共8个条目，采用李克特4级评分法，从无到严重分别为0、1、2、3分。AIS-8总分为0~24分，总分<4分为无睡眠障碍，总分4~6分为可疑失眠，总分>6分为失眠［18］。
1.2.4 独立生活能力评估：功能活动问卷（FAQ）是神经退行性疾病研究中常用的功能状态衡量方法［19］，本研究通过FAQ评估患者在社区中的独立生活能力，FAQ总分为0~30分，分值越高表明障碍程度越重，正常标准为<5分，≥5分为异常，表示该患者在家庭和社区中不能独立。
上述量表及问卷均由经过培训的医师在患者透析当日上机前在安静的房间中单独完成。
1.2.5 血液样本采集及指标检测：MHD患者经禁食、水10 h后，于透析当日上机前统一采集静脉血5 mL，室温静置10~20 min，以3 000 r/min离心20 min，留取上清液置于冻存管，于-80 ℃冰箱冷藏，统一解冻后，通过酶联免疫吸附试验（ELISA）检测α-Klotho、β-Klotho、FGF-23水平，所用试剂盒货号依次分别为JL53590、JL33692、JL10444。试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司，遵循说明书检测。C反应蛋白、红细胞计数、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血钾、血钠、血氯、血钙、血镁、血磷、甲状旁腺素、铁蛋白、叶酸、维生素B12、血清铁等常见临床指标于同时段由本院检验科测定。
1.3 统计学方法
采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理，使用K-S检验分析变量是否服从正态分布，服从正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验。分类变量以相对数表示，采用χ2检验进行比较。采用Spearman秩相关分析探究具有组间差异的因子与患者认知功能的相关性，采用偏相关分析探究因子间是否互为桥梁变量。使用单因素和多因素Logistic回归分析筛选影响因素，采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）验证影响因素对认知障碍的预测价值，并计算ROC曲线下面积（AUC）。以P<0.05为差异有统计学意义。根据多因素Logistic回归分析结果，使用R软件（版本4.4.0）绘制列线图。
2 结果
2.1 一般情况
本研究共纳入MHD患者276例，平均年龄为（54.2±13.6）岁，透析龄中位数为26（12，53）个月，受教育年限中位数为9（9，12）年，平均BMI为（22.9±3.5）kg/m2，男性占63.1%（174/276），女性占36.9%（102/276）。有69.9%（193/276）的患者合并高血压，收缩压中位数为137（129，148）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压中位数为81（74，89）mmHg。合并糖尿病的患者占26.4%（73/276），合并冠心病的患者占21.4%（59/276），合并心力衰竭的患者有8.7%（24/276），合并乙肝的患者占10.9%（30/276）。MHD患者认知障碍的发生率为76.4%（211/276），其中轻度认知障碍145例，中度认知障碍66例，无重度认知障碍患者。无睡眠障碍、可疑失眠和失眠的比例分别为53.3%（147/276）、21.4%（59/276）、25.4%（70/276）。无独立生活能力的患者占14.9%（41/276）。
2.2 不同认知障碍组患者临床资料分析
根据MoCA得分将研究对象分为认知正常组、轻度认知障碍组、中度认知障碍组，分别为65、145、66例。三组患者性别、透析龄、BMI、舒张压、FGF-23、C反应蛋白、红细胞计数、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸、总胆固醇、低密度脂蛋白、血钾、血钠、血氯、血钙、血磷、甲状旁腺激素、铁蛋白、叶酸、维生素B12、血清铁及高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭、乙肝的患病率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三组患者年龄、受教育年限、睡眠障碍情况、独立生活能力异常情况、收缩压、α-Klotho、β-Klotho、三酰甘油、高密度脂蛋白、血清镁比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 相关性分析
2.3.1 Spearman秩相关分析显示：MHD患者MoCA得分［（20.88±4.97）分］与受教育年限及血清α-Klotho、β-Klotho、FGF-23、高密度脂蛋白、血镁水平呈正相关（P<0.05），与年龄、AIS-8得分、FAQ得分呈负相关（P<0.05），与三酰甘油水平及收缩压无相关性（P>0.05）。
2.3.2 偏相关分析显示：控制年龄不变，患者的MoCA得分仍与受教育年限及血清α-Klotho、β-Klotho、高密度脂蛋白、血镁水平呈正相关（P<0.05），与AIS-8得分、FAQ得分呈负相关（P<0.05），与FGF-23无相关性（P>0.05）。控制α-Klotho不变，患者的MoCA得分与血清高密度脂蛋白水平、血镁水平、FGF-23无相关性（P>0.05）。控制β-Klotho不变，患者MoCA得分与血镁水平、FGF-23无相关性（P>0.05）。根据偏相关分析结果，考虑FGF-23、高密度脂蛋白、血镁与患者MoCA得分无线性相关性，α-Klotho可能是3个变量的桥梁变量。
2.4 Logistic回归分析
以MHD患者是否发生认知障碍为因变量（赋值：无认知障碍=0，有认知障碍=1），以年龄、受教育年限、AIS-8得分、FAQ得分、α-Klotho、β-Klotho（赋值：实测值）为自变量分别进行单因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、受教育年限、AIS-8得分、FAQ得分、α-Klotho、β-Klotho是MHD患者认知情况的影响因素（P<0.05）。进一步行多因素Logistic回归分析结果显示，年龄大、AIS-8得分高是MHD患者发生认知障碍的危险因素，受教育年限长、高水平血清α-Klotho和高水平血清β-Klotho是患者发生认知障碍的保护因素（P<0.05）。
2.5 相关指标对MHD患者发生认知障碍的预测价值
绘制血清α-Klotho、血清β-Klotho、年龄、受教育年限、AIS-8得分预测MHD患者认知障碍发生情况的ROC曲线，结果显示，血清α-Klotho预测的AUC为0.774（95%CI=0.709~0.839，P<0.001），最佳截断值为659.48 μg/L（灵敏度为63.0%，特异度为80.0%）；β-Klotho预测的AUC为0.741（95%CI=0.663~0.819，P<0.001），最佳截断值为10.94 μg/L（灵敏度为89.6%，特异度为53.8%）。α-Klotho与β-Klotho联合预测时的AUC为0.827（95%CI=0.766~0.887，P<0.001），灵敏度为77.3%，特异度为75.4%。血清α-Klotho、血清β-Klotho、年龄、受教育年限、AIS-8得分联合预测的AUC为0.894（95%CI=0.851~0.937，P<0.001），灵敏度为82.9%，特异度为78.5%。
2.6 列线图预测模型
利用R软件基于多因素Logistic回归分析结果所得影响因素绘制列线图预测模型。首先对各影响因素进行评分，分别是血清α-Klotho水平、血清β-Klotho水平、AIS-8评分、年龄和受教育年限，将各项评分相加得总分，总分所对应的认知障碍风险值为模型预测认知障碍发生的概率。
3 讨论
本研究是一项多中心横断面调查，选用的MoCA原版为英语版。近年来研究指出，MoCA最初建议的截断值为26/30，可能会导致假阳性率升高［20］。另有研究显示，对MHD患者使用MoCA评估认知功能时，如果选取23.5分作为截断值，灵敏度约为99%，特异度约为74%［21］，其灵敏度和特异度均高于原版截断值［22］。然而，本土化MoCA的最佳截断值研究较少，因此本研究仍采用26分作为截断值。在此标准下，本研究发现参与调查的MHD患者认知障碍发生率为76.4%。美国研究报告的最高患病率为87%［7］，我国西南部的一项研究报告患病率为80%［23］，本研究结果略低于上述研究。随着年龄增长，各项身体功能会逐渐衰退，我国老年人的认知障碍患病率为15.5%［24］，在年龄>55岁的非MHD患者中，认知障碍患病率为36.2%［25］。因此，年龄成为患者认知障碍的一个重要风险因素。在本研究中，纳入的MHD患者平均年龄为54岁，相较上述研究纳入的患者普遍年轻，但其认知障碍患病率显著高于一般老年人和非透析CKD老年患者。这一结果表明，MHD患者的认知障碍发生并非单纯由于衰老所致。同时，本研究也发现受教育年限是MHD患者发生认知障碍的影响因素之一，这可能是由于受教育年限影响患者对于问卷内容的理解，从而影响得分，本研究所纳入患者普遍受教育程度不高，因此使用MoCA筛查MHD患者这一特定群体可能需要进一步研究，选择更合适的截断值。
MHD患者普遍存在睡眠质量差的现象。参与研究的患者中，25.4%存在失眠，21.4%存在可疑失眠。这与既往研究中MHD患者高睡眠障碍患病率的结果相符［5］。睡眠障碍可能导致患者记忆功能和专注力下降，从而影响MoCA得分。另一项研究表明，睡眠障碍与全因痴呆和神经退行性疾病相关［26］，认知障碍患者的睡眠障碍发病率也高于一般人群［27］。因此，睡眠障碍和认知障碍可能存在相互影响。本研究确定睡眠障碍是患者发生认知障碍的危险因素。存在焦虑、抑郁状态及不安腿综合征等并发症的患者同样睡眠质量较差，更易出现睡眠障碍。因此，关注患者情绪状态，控制透析并发症，并在必要时给予药物改善睡眠，可能有助于降低认知障碍发生率，改善远期预后。
本研究发现，高水平血清α-Klotho和高水平血清β-Klotho均为MHD患者认知功能的保护因素，且两者之间不互为桥梁变量，这表明二者是独立的保护因素，通过不同机制保护患者的认知功能。α-Klotho和β-Klotho同属于Klotho蛋白质家族，参与多种生理功能［9-11］。α-Klotho主要表达于肾小管，也广泛存在于大脑脉络丛、胰腺、血管和皮肤等部位。最近的一项研究表明，α-Klotho在外周循环血细胞中也有表达［28］。α-Klotho缺陷与多种中枢神经系统病变相关，包括髓鞘减退、突触丢失和行为障碍，并可能最终导致认知损害［29］。其表达和循环水平随着慢性肾脏病进展而下降［30］，这可能是MHD患者认知障碍患病率普遍高于非透析CKD患者的原因之一。此外，α-Klotho可通过α-Klotho/FGF-23轴调节钙磷代谢，并在慢性肾脏病的发展中发挥重要作用。在正常情况下，FGF-23的表达被α-Klotho抑制［14］，而MHD患者通常伴随低α-Klotho表达，因此FGF-23水平较高。FGF-23会损伤血管内皮，并对海马区神经元产生影响，最终影响记忆功能［12-13］。然而，本研究检测了患者的FGF-23水平，发现其并非MHD患者认知障碍的风险因素，α-Klotho的保护作用可能不是通过α-Klotho/FGF-23轴介导的，其具体机制有待进一步研究。β-Klotho主要在肝脏表达，也存在于肾脏、肠道和脾脏中［31］，通过调控成纤维生长因子21（FGF-21）发挥一定的生理作用［32］。目前，关于β-Klotho与CKD、MHD及认知障碍的研究较少，尚不明确其通过何种机制影响患者的认知功能，因此，围绕其上下游因子与认知障碍的相关性进行研究可能是一个方向。
认知障碍是MHD患者的常见并发症之一，严重影响患者生活质量、知情决策和治疗依从性。既往研究发现，认知障碍是MHD患者死亡的独立危险因素［33］，且低MoCA得分与自杀意念存在相关性［34］。因此，早期识别和干预对降低MHD患者认知障碍发病风险尤为重要，通过分析认知障碍的影响因素，建立可靠的预测模型可能有助于快速评估和早期诊断。本研究根据年龄、受教育年限、AIS-8评分、血清α-Klotho水平和血清β-Klotho水平绘制了列线图预测模型，ROC曲线结果证明上述因子对于MHD患者认知障碍的发生具有一定预测价值。列线图预测模型通常用于预测癌症预后，应用于预测认知障碍风险的研究较少，因此仍需大量病例验证预测模型的准确性。此外，既往研究表明给予外源性α-Klotho可以改善小鼠和恒河猴的认知功能［35-36］，因此通过外源性补充α-Klotho和β-Klotho蛋白可能是一种有前景的治疗方案，但当前对此缺乏研究，其有效性和安全性尚不确定。另外，MHD联合血液灌流可以降低患者的全因死亡率［37］，并有效清除循环中的大分子毒素［38］。因此，在制订MHD方案时，应结合血液滤过和血液灌流，提高透析充分性，充分清除循环毒素，以达到保护患者认知功能的目的。
本研究的局限性：本研究为一项横断面调查，对认知障碍的相关影响因素作因果推断仍需要进一步研究；本研究纳入样本量较少，统计结果难免产生偏倚。
综上所述，本研究结果显示MHD患者认知障碍发生率为76.4%。MHD患者认知障碍的发生与年龄、睡眠障碍、受教育年限、血清α-Klotho、血清β-Klotho水平有关，对于高龄且存在睡眠障碍的患者，应积极进行评估和筛查，并通过改善睡眠和营养干预等方法提升睡眠质量，从而降低认知障碍及其他并发症的风险。外源性α-Klotho和β-Klotho蛋白的干预可能具有改善认知功能和降低认知障碍风险的潜力，但其有效性和安全性仍需大量研究加以验证。
参考文献略
