【病例讨论】一个社区获得性肺炎的复杂治疗过程以及体现出的问题（多图）

患者男性，19岁，主因发热伴咳嗽、咳痰10天于2011年1月23日入院。患者于入院前10天受凉后出现寒战、高热，体温最高40度，伴咳嗽、咳痰，痰为少量白色粘痰，伴全身肌肉关节酸痛，无明显的鼻塞、流涕打喷嚏等，就诊于社区门诊，予以青霉素800万单位肌肉注射每天2次（我汗！！！），发热时予以解热镇痛药物对症治疗（未应用激素），治疗约1周病情无好转，仍然发热，并且出现精神萎靡、神志淡漠，恶心、呕吐等症状，随即转上级医院（2甲），住院治疗，当时查胸片显示为左下支气管肺炎，白细胞5.8×109/L，中性粒细胞76.1%，给予头孢他啶3gbid、阿奇霉素0.5qd、阿昔洛韦以及替硝唑等药物治疗3天病情仍无好转，体温波动在39-39.6度之间，来我院门诊就诊，查胸部CT显示双肺感染，左下肺为著（见下图），遂收入院。首先收入呼吸内科。入院查体：神志淡漠，反应迟钝，格拉斯哥评分15分，口唇无紫绀，呼吸急促，双侧呼吸动度一致，左下肺叩诊呈浊音，听诊左下肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，可闻及湿性咯音，心率90次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，脐周压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，各关节无红肿及压痛，病理征阴性，生理反射存在。
辅助检查：心电图提示为窦性心律，未见异常改变。入院急查血常规提示白细胞7×109/L，中心粒细胞比例78%，红细胞3.55×1012/L，HB106g/L，PLT126×109/L。BUN 3.7mmol/L，Cr85umol/L，血钠129.7mmol/L，血钾血氯正常范围。尿常规提示蛋白3+，比重大于1.03，潜血3+，白细胞15个/ul。腹部CT提示盆腔少量积液，脾脏肿大，余未见异常。入院血气分析PH7.53，氧分压86mmHg，二氧化碳分压25mmHg，碳酸氢钠20.9mmol/L，乳酸1.2mmol/L，碱剩余-1.8mmol/L。支原体抗体阴性，CRP114mg/L，PCT 4.74mg/ml，便潜血1+，总蛋白66.2g/L，白蛋白31.1g/L，总胆红素15umol/L，直接淡红色6.6umol/L。谷草转氨酶163U/L，谷丙转氨酶76U/L。
入院诊断：社区获得性肺炎、电解质紊乱、低钠血症、I型呼吸衰竭、呼吸性碱中毒、低蛋白血症、肝功能损害、轻度贫血等
给予莫西沙星、清开灵、甘草酸二胺等药物治疗2天，患者病情似乎有所好转，体温由持续高热转为间断发热，但最高体温仍能到达39度，于入院的第三天患者出现明显呼吸急促、胸闷、憋气，并且10小时尿量约600ml，为深茶色（见下图），复查血气分析显示动脉氧分压70mmHg，氧合指数为170，肾功能显示肌酐278umol/L，BUN 12.2mmol/L，当天下午遂转至ICU，予以面罩吸氧氧分压维持在77mmHg，氧合指数仍不到200，尿量每小时约30ml左右。平均动脉压在70mmHg以上，至转至ICU第二天（也就是入院的第四天）12小时期间补液3200ml，尿量500ml，此时化验结果显示白细胞11.9×109/L，红细胞2.46×1012/L，血红蛋白74g/L，血小板187×109/L，中性粒细胞比例88.3%，1-3?D葡聚糖7.5pg/ml，细菌内毒素21.4pg/ml（正常值小于10），肝功能：总蛋白27.4g/L，白蛋白11.8g/L，总胆红素17.3umol/L，直接胆红素17.3umol/L，谷草转氨酶155U/L，谷丙转氨酶55U/L，BUN 8.8mmol/L，Cr19.5umol/L，CK2672U/L，CK-MB140U/L，LDH 2074U/L。血氨9.8mmol/L。
1.??该患者肺炎诊断是明确的毫无疑问，入我院后初始的治疗有什么不妥之处，如果您作为首诊医师，会选用什么治疗方案/
2.??该患者入院3天后贫血明显加重，你觉得最有可能的原因是什么？
3.??该患者入院以来血流动力学稳定，肾功能的改变的原因在这个时候您分析是什么原因？
4.??下一步的治疗该如何调整，需要完善那些检查。
该患者仍在继续治疗中，待续！！！希望大家踊跃发言！！！
下图是患者入院当天胸片与CT还有转入ICU后的尿的颜色供大家参考。